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中華醫學會中國兒童咳嗽臨床實踐指南竟然不推薦急性咳嗽患兒使用止咳藥和祛痰藥?!
2021/09/16
2021/09/16
昨天我很喜歡的一位兒科醫生 @兒科醫生小平平 在新浪微博上發了一條微博:「 很多兒科醫生,喜歡給孩子開乙醯半胱氨酸顆粒,或者氨溴索,或者氨溴特羅口服液等所謂祛痰藥物,但是,這樣做其實是不合適的。」

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此外,這份指南也指出: 不推薦急性咳嗽患兒常規使用鎮咳藥治療。這是非常權威的作者發表在非常權威的期刊的臨床實踐指南。以後再遇到基層醫生給感冒、急性支氣管炎兒童開氨溴索、氨溴特羅口服液、乙醯半胱氨酸顆粒等所謂祛痰藥物時,請把這篇指南拿給他們學習!
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我去檢索後發現,《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版)》于2021年9月13日發表于《中華兒科雜誌》,作者為:中華醫學會兒科學分會臨床藥理學組,國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心,中華醫學會兒科學分會呼吸學組,中國醫師協會兒科醫師分會兒童呼吸專業委員會,中華兒科雜誌編輯委員會。
《中華兒科雜誌》是由中國科協主管,由中華醫學會主辦的期刊。這份期刊的權威程度可以從下面報導得知:2019年《中華兒科雜誌》獲頒第三屆中國出版政府獎期刊獎。中國出版政府獎是我國新聞出版行業國家級最高獎項,每3年評獎一次。第三屆中國出版政府獎共有20種獲獎優秀期刊、40種提名獎期刊從9000多種期刊中脫穎而出。獲獎期刊中有6種是中國科協主管的期刊,《中華兒科雜誌》是本屆唯一獲獎的中華醫學會主辦的期刊。

實際上推崇科學育兒的父母早就知道了,權威醫學組織均不推薦兒童使用止咳藥、祛痰藥、感冒藥!但為什麼基層的醫生不知道這一點,反倒是讓人覺得是奇怪的!早在2016年8月,那時候我才500粉絲吧,我就在微博發過這些關于化痰/祛痰的內容。而在最近五年,我則數百次提醒過不要給孩子吃感冒藥、止咳藥和化痰藥!

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《中華兒科雜誌》的計畫書文章裡指出了為什麼國際上已有多部兒童咳嗽的管理指南發表,而我國醫務工作者在臨床實踐中仍存在咳嗽病因診斷不清、混淆和治療不規范的情況。但是中華兒科雜誌指出的四個原因根本就不是主要原因,真正的原因其實是最後一句話:目前臨床醫生對于指南的依從性不高,使得指南的實施效果欠佳。我簡單解釋一下就是:中國絕大多數基層醫生根本就不看指南——在他們看來,指南就是用來被超越的。這種論調其實不值一駁,有興趣的朋友可以看看棒棒醫生的三篇科普:
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最後我摘出《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版)》裡的精華內容。

摘要

咳嗽是兒童呼吸系統疾病常見的症狀。為進一步提高兒科醫生對咳嗽相關疾病的診療水準,促進兒科臨床實踐的標準化,特制訂「中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版)」。本指南的推薦意見基于當前可得的證據,回答了19個兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的重要臨床問題,以期指導兒科醫生規范診斷與治療兒童咳嗽。

咳嗽的本質是呼吸道對各種刺激的保護性反射,也是呼吸系統疾病常見的症狀和就診原因。研究顯示超過75%的患兒每年因咳嗽就診次數超過5次,14%的患兒就診次數甚至超過15次。我們歷時1年制訂了「中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版)」,首次嘗試以兒童咳嗽症狀為主線,包括但不局限于慢性咳嗽這一關注點,基于當前可獲得的國內外最佳證據,採用證據質量和推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE)系統,充分考慮患兒及家長意願和價值觀,綜合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素後形成推薦意見,回答了兒童咳嗽病因診斷、評估治療以及健康教育等重要問題,以期在臨床實踐的基礎上給出循證推薦意見,進一步提高我國兒童咳嗽的診治和研究水準。

一、指南形成方法

本指南嚴格遵循世界衛生組織指南制訂手冊和美國醫學研究所關于臨床實踐指南的定義制訂,採用GRADE方法對證據質量及推薦意見進行分級(表1),並按照衛生保健實踐指南的報告條目(RIGHT)進行報告。

本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫療機構,指南的使用人群是臨床兒科醫師、呼吸專科醫師、全科醫師、臨床藥師和護師,指南的目標人群是因咳嗽而就診的患兒。

二、兒童咳嗽相關術語

1. 咳嗽病程:按照咳嗽持續時間,兒童咳嗽分為急性咳嗽(4周)。

2. 咳嗽性質分類:根據無痰或有痰,將咳嗽分為幹性咳嗽和濕性咳嗽。

3. 特異性慢性咳嗽:指可歸因于潛在疾病(通常是肺部來源)的慢性咳嗽。通過檢查與評估,大部分慢性咳嗽可以識別出潛在病因。

4. 非特異性慢性咳嗽:指咳嗽為主要或唯一表現,經適當檢查與評估後,仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。

三、兒童咳嗽診斷和評估

臨床問題1:中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什麼?

推薦意見1:中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)和感染後咳嗽(PIC)(1B);應重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異,<6歲兒童慢性咳嗽病因常見的是PIC、CVA和UACS,嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能;≥6歲兒童慢性咳嗽病因則以UACS和CVA為主,心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加(1B)。

臨床問題2:慢性咳嗽患兒是否需要常規進行胸部影像學檢查?

推薦意見2:推薦胸部X線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評估方法(1B);當胸部X線片不能明確病因,或當慢性濕性咳嗽患兒出現特異體征[如杵狀指(趾)]或高度懷疑氣道異物吸入時,建議行胸部CT檢查(2B)。

臨床問題3:慢性咳嗽患兒是否需要常規進行肺通氣功能檢查?

推薦意見3:對≥6歲慢性咳嗽患兒,推薦常規進行肺通氣功能檢查(1B)。

臨床問題4:慢性咳嗽患兒是否需要進行呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測?

推薦意見4:對疑似咳嗽變異性哮喘(CVA)的慢性咳嗽患兒,建議使用FeNO檢測輔助診斷(2C)。

臨床問題5:慢性咳嗽患兒是否需要常規進行過敏原檢查(皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測)?

推薦意見5:不推薦慢性咳嗽患兒常規進行過敏原檢查;對懷疑與過敏相關的慢性咳嗽患兒,推薦過敏原檢查(1C)。

臨床問題6:慢性咳嗽患兒何時需要支氣管鏡檢查?

推薦意見6:建議在非侵入性常規檢查不能明確慢性咳嗽病因或高度懷疑氣道發育異常、氣道阻塞或異物等情況下,根據病史和醫生意見判定是否需要支氣管鏡檢查(2C)。

臨床問題7:慢性咳嗽患兒何時需要轉診呼吸專科就診?

推薦意見7:慢性咳嗽患兒經基層全科醫生或非呼吸專科醫生經驗性治療2周及以上效果不佳者或提示有基礎疾病或潛在嚴重疾病時,建議轉診至兒童呼吸專科(2C)。

四、兒童咳嗽治療和干預

臨床問題8:咳嗽患兒是否需要常規使用抗菌藥物?當有使用抗菌藥物指征時,推薦何種抗菌藥物?

推薦意見8:不推薦急性咳嗽患兒常規使用抗菌藥物治療(1A)。當臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時,建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀,常規療程為5~7 d(2C)。推薦經驗性使用抗菌藥物治療慢性濕性咳嗽患兒;首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀(7∶1~14∶1)25~30 mg/(kg·次)(按阿莫西林劑量計算),每12小時1次,療程至少2周(阿莫西林最大劑量不超過2 g/d)(1C)。

兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起,具有自限性。早期使用抗菌藥物並不能減輕咳嗽和其他症狀或縮短病程,反而會導致藥物不良反應和誘導細菌耐藥,因此不予常規推薦。當急性咳嗽病程遷延或症狀加重時,尤其有基礎疾病的兒童,需要考慮合併細菌感染的可能並經驗性使用抗菌藥物治療。

PBB是引起5歲以下兒童慢性濕性咳嗽的重要病因,PBB患兒,若下呼吸道標本病原體培養陽性,且菌落計數≥104菌落形成單位/ml時,稱為「基于微生物學診斷的PBB」,以區別于基于臨床診斷的PBB 。引起PBB的常見病原體包括未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等,均對阿莫西林-克拉維酸鉀敏感。

臨床問題9:急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療?

推薦意見9: 不推薦急性咳嗽患兒常規使用祛痰藥治療(1A)。

目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報導,不同國家對祛痰藥使用推薦存在很大差異,歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥,加拿大和比利時不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學習時可酌情使用。

臨床問題10:咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療?

推薦意見10: 不推薦急性咳嗽患兒常規使用抗組胺藥治療(1B);對于變應性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征(UACS)患兒,推薦口服第2代抗組胺藥(1B);對于6歲及以上非變應性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征(UACS)患兒,建議可以使用第1代抗組胺藥聯合減充血劑進行治療(2D)。

一項系統評價發現:蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴重程度和改善兒童睡眠等方面比苯海拉明更好。

臨床問題11:咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療?

推薦意見11:不推薦急性咳嗽患兒常規使用支氣管舒張劑治療(1A);對于疑似咳嗽變異性哮喘(CVA)患兒,推薦使用支氣管舒張劑進行診斷性治療(1B)。

支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽,且過量可能引起如震顫、心動過速等不良反應,故不推薦常規使用。

臨床問題12:急性咳嗽患兒是否需要使用鎮咳藥治療?

推薦意見12: 不推薦急性咳嗽患兒常規使用鎮咳藥治療(1A)。

臨床問題13:慢性非特異性咳嗽患兒是否需要吸入性糖皮質激素(ICS)治療?

推薦意見13:對于慢性非特異性咳嗽患兒,建議使用ICS治療2~4周後對患兒進行重新評估(2B)。

臨床問題14:慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用白三烯受體拮抗劑(LTRA)治療?

推薦意見14:不建議慢性非特異性咳嗽患兒常規使用LTRA治療(2B)。

臨床問題15:慢性咳嗽患兒是否需要使用免疫調節劑治療?

推薦意見15:不推薦慢性咳嗽患兒常規使用免疫調節劑治療(1B);對于反復呼吸道感染(RRTI)引起的慢性咳嗽患兒,可試用免疫調節劑治療(2C)。

臨床問題16:慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用抑酸藥治療?

推薦意見16:不推薦慢性非特異性咳嗽患兒經驗性使用抑酸藥治療(1C)。

臨床問題17:如何治療兒童心因性咳嗽和習慣性咳嗽?

推薦意見17:對于心因性咳嗽患兒,建議使用催眠、暗示、諮詢和心理安慰等非藥物干預療法(2C);對于習慣性咳嗽患兒,如症狀不影響生活、學習和社交活動時無需干預,如有影響時建議參照抽動障礙進行診療(2C)。

五、兒童咳嗽健康教育

臨床問題18 咳嗽患兒是否需要脫離吸煙環境?

推薦意見18:推薦咳嗽患兒脫離被動吸煙環境(1B)。

父母都有吸煙習慣的家庭中,大約50%的11歲以下兒童有經常咳嗽病史。多項系統評價表明,吸煙環境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有關。因此,讓兒童遠離吸煙環境對呼吸道健康非常重要。

臨床問題19:兒童急性呼吸道感染致咳嗽自然持續時間通常會有多長?

推薦意見19:超過50%的兒童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持續時間會超過10 d,因此必要的觀察和等待很重要。建議醫務工作者在接診咳嗽兒童時,需要對家長進行有關咳嗽自然病程的教育(2B)。

急性呼吸道感染是引起兒童咳嗽最常見的原因,研究報導<6歲兒童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于緩解由于家長的焦慮所導致的頻繁就診和抗菌藥物濫用。


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